訪問看護記録（訪問看護記録書Ⅱ）の作成方法

利用者のメニュー「訪看記録」から訪問看護記録書Ⅱを作成することができます。
手順については下記を参照ください。

①新規作成ボタンの選択

対象の利用者の画面から『訪看記録』を選択し、訪問看護記録タブの『新規作成』を押します。

 

②訪問タイプ、訪問日時、訪問回数、訪問者を入力します。

※訪問時間と訪問タイプは必須入力となります。

＜時間の入力についての補足＞
開始時間または終了時間の入力欄をクリックし、『開始終了時間登録』画面から開始と終了時間を入力します。
キーボードで直接入力する他に、プラス・マイナスボタンで時間の変更を行えます。『決定』を押すと入力完了です。

＜訪問回数についての補足＞
選択した訪問日時に登録されている訪看記録の回数で自動選択されます。自動選択された訪問回数が実際の訪問回数と異なる場合は手動で変更をお願いいたします。

＜職種の登録＞
モバカルナース＞訪問看護記録から『職種』の登録ができます。
※職種の登録は、訪問看護レセプト（医療請求分）の伝送を行う場合に必須となる項目です。

１.訪問者・同行者欄の右側のプルダウンから該当の『職種』を選択して「登録」ボタンをクリックします。


「職種」は訪問者・同行者の設定＞1-2.ユーザ管理＞ユーザ区分に応じて自動選択されます。

ユーザ区分	『職種』のデフォルト値
看護師	看護師
准看護師	准看護師
PT/OT/ST	理学療法士
保健師	保健師
事務	未選択（「▼選択」）
看護助手	看護補助者
助産師	助産師
理学療法士	理学療法士
作業療法士	作業療法士
言語聴覚士	言語聴覚士
看護師（研修）	看護師（研修）
精神保健福祉士	精神保健福祉士

自動選択された『職種』が、実際に訪問を行った『職種』と異なる場合は
プルダウンから該当の『職種』を選び直してください。

２.訪問看護記録の訪問者・同行者の氏名の横の（ ）内に『職種』が表記されます。

 

予定に登録した情報を訪看記録に反映させる方法

①訪看記録＞新規作成をクリックします。当日の訪問予定の登録がある場合はポップアップウィンドウが表示されます。

当日以外の訪問予定のカルテを作成する場合は「訪問日時」を入力して「予定情報」をクリックするとポップアップウィンドウが表示されます。

②該当の訪問予定を選択して「記録に反映」ボタンをクリックすると、訪問予定に登録されている内容が訪看記録に反映されます。

 

③保険の種類、算定項目の選択

 

※保険の種類、算定項目は後から追加・変更することができます。訪看記録作成時には入力を省略いただいても問題ありません。

＜給管帳側での対応となる算定項目＞
・訪問看護管理療養費 2 日目以降
　イ 訪問看護管理療養費 3,000 円
　ロ 訪問看護管理療養費 2,500 円
⇒「訪問看護（医療）管理」＞「ステーション情報」＞「管理療養費区分」で施設基準の設定を行います。

・緊急訪問看護加算
　イ 月 14 日目まで 2,650 円
　ロ 月 15 日目以降 2,000 円
⇒モバカルナースで「加算:緊急訪問看護」を入力して給管帳に実績を送信＞実績確定を行うと、給管帳側で 1 ヵ月毎の「加算:緊急訪問看護」の日数を自動計算して自動算定されます。

 

④算定項目の自動選択

事業所および利用者毎の設定、訪問タイプや訪問者の職種等により一部の算定項目を自動的に選択または強調表示を行います。（自動選択する項目は黄色、その他算定できる可能性のある項目は青色の背景で強調表示をします。）

算定項目の自動選択については『看護記録作成時の算定項目の自動選択機能』を参照ください。
※2023年10月時点で算定項目が自動選択されるのは介護保険分のみです。
⇒医療保険の算定項目も自動選択がされるようになりました。

 

⑤予定に登録した算定項目を反映させる方法

訪問予定又はカレンダーから登録した算定項目を看護記録の新規作成の際に反映させることができます。（介護保険分のみ）

上記設定を行いますと、看護記録作成時に予定に登録している日時、訪問タイプ、保険タイプ、算定項目が表示されます。『記録に反映』を押すと予定の内容が看護記録に反映されます。

 

予定算定のウィンドウを『×』で閉じた後、再度ウィンドウを開く場合は、『予定情報』をクリックします。

予定に算定項目を入力していない場合は従来通り施設基準や利用者毎の設定に基づいて自動算定されます。

 

⑥バイタルや写真を登録します。

 

『温度板に反映する』にチェックを入れた状態で「登録」又は「中断」をすると、「体温」「血圧」「脈拍」「体重」に入力した内容が、温度板に反映します。

 

酸素飽和度ではRA　nasal　maskをクリックすることで定型文を入力することでできます。

 

写真の登録

写真は1ファイルあたり５MB（メガバイト）、1度の保存で最大3枚まで保存することができます。貼り付けることができるファイル形式はjpegのみとなっております。
※保存した看護記録を編集することで、更に3枚写真を追加することができます。

シェーマの登録

「手書」ボタンをクリックすると、手書きのポップアップウィンドウ（シェーマ）が表示され、フリーでの記入やテンプレートを選択して記入することができます。

また、設定＞「10-9.カスタム手書用シェーマ管理」から任意のシェーマテンプレートを追加することができます。
作成についてはこちらをご参照ください。

⑦記録内容を入力します。

実施した内容や評価内容等を

• 問題に対する評価と計画
• 看護リハビリ等の内容
• 医療処置とケア
• リハビリ
• 特別管理と指導

に入力していきます。それぞれ項目ごとに実施した内容にチェックを入れていただく他に、キーボードで自由に文字を入力していただくことができます。
その他、前回の看護記録の内容をコピーしたり、事前に登録した定型文を使用して記録を書くことができます。

 

『中断』で保存した場合、タイムライン、訪看記録、レセプト画面に『中断』のアイコンが表示されます。
※モバカルネットと連携している場合、中断の訪看記録はモバカルネットには公開されません。

 

 

⑧定型文と過去ＤＯ（前回の看護記録の内容をコピー）する方法

看護記録の入力画面上部の『定型文』『過去Do』ボタンを使用して看護記録を入力することもできます。

・『定型文』ボタン
事前に登録した定型文を看護記録に反映させることができます。

・『過去Do』ボタン
過去に入力した看護記録の内容を引用することができます。
＜注意＞
・バイタルの情報は引用できません。
・Doボタンを押す前に入力した内容は上書きされてしまいます。

 

⑨次回訪問日を訪問予定から反映させる方法

看護記録の「次回訪問日」には、直近の訪問予定日が自動で反映します。

「次回訪問日」に直近以外の訪問予定日を入力する場合は「予定確認」をクリックします。

「予定確認」では訪問日時以降の予定が 2か月分表示されます。
予定を選択して「 入力」をクリックすると「次回訪問日」に反映されます。

 

⑩入力した看護記録の印刷

作成後の画面から『訪問看護記録Ⅱ』を印刷することができます。

 

⑪看護記録の修正

利用者のタイムライン画面又は訪看記録画面から『編集』ボタンを押すことで、看護記録を修正することができます。

同一利用者の同一日時の訪看記録を 2 人以上のユーザが同時に編集しようとすると、訪看記録の「編集」ボタンを後で押したユーザに、「○○さんがカルテを編集している可能性があります」というアラートが表示されます。

※アラート表示されるのが訪看記録に編集で入ってから 15 分間になります。 それを超えるとアラート表示されなくなりますのでご留意ください。

同時にカルテを開いている場合は先に編集完了を押した方が優先されます。

2 番目に編集完了しようとすると「○○さんが先に編集保存したため現在の内容は保存できません。戻るボタンを押して再度編集画面に入りなおしてください。」というアラートが表示され、 保存が出来ない状態になります。

⑫修正履歴の確認方法

利用者のタイムライン画面又は訪看記録画面から『履歴』ボタンを押すことで、その看護記録の修正履歴を確認することができます。

 

『請求業務＞「レセプト』画面から算定を編集した場合も、修正履歴で算定の履歴の確認が可能です。「レセプト」画面から算定を編集した場合は「レセプトから変更」と表示されます。

＜レセプト画面＞

 

※『履歴』を確認できるのはこの機能の実装された2021年5月12日15:10以降の内容のみです。また、『履歴』内の『算定項目』の履歴が確認できるのはVer.5.8 以降のバージョンで作成・編集した訪看記録のみです。

 

⑬記事の検索機能

過去に看護記録に記載した内容のキーワード検索を行うことができます。

 

検索を行うと、条件に一致する看護記録だけが絞り込み表示されます。絞り込みを解除したい場合は『リセット』を押してください。